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Médicos de Brasil ya entraron en dilema ético: quien vive y quién muere

Sin un protocolo oficial, los hospitales se organizan solos para aconsejar a los médicos sobre qué hacer cuando no hay vacantes en la UCI . "Agencia Pública" entrega aquí un informe preparado por la periodista Joana Suarez acerca de la situación de los médicos en Brasil, sus condiciones y problemas éticos. Se trata de un centro, sin fines de lucro, especializado en investigación periodística, objetivo y responsable profesionalmente.
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(SAO PAULO, BRASIL, 07.05.2020 – AGENCIA PÚBLICA).- Sofía tuvo que elegir a quién salvar entre sus dos hijos pequeños, en un campo de concentración nazi polaco, durante la Segunda Guerra Mundial. La historia, narrada en la novela  La elección de Sofía , se hizo conocida por la película de Alan Pakula, que recibió un Oscar en 1983. A partir de ese momento, la expresión comenzó a usarse al tomar decisiones profundamente dolorosas y casi imposibles.

En la pandemia de coronavirus, el término surgió nuevamente para referirse a la elección de a quién dar acceso a una cama de cuidados intensivos en disputa; en una situación donde un respirador puede determinar quién muere y quién vive. A nivel internacional, existen estudios para evaluar el uso compartido del mismo equipo de ventilación para dos o más pacientes, que nunca se ha probado en humanos y aún no se puede cuestionar debido al riesgo que ofrece.

Con un número insuficiente de camas en la UCI, distribuidas de manera desigual en todo el país, son los equipos médicos los que tienen que elegir entre los pacientes que tendrán prioridad. Y aparentemente tendrán que hacer esto solos, ya que no hay protocolos definidos por el Ministerio de Salud y los departamentos estatales sobre cómo actuar en estos casos.

Quizás para evitar hablar de la muerte, un riesgo inherente a la pandemia, las autoridades están dejando esta carga en los médicos de primera línea. Se discute el aumento de los recursos para mitigar el problema, pero no se mencionan los criterios para esta difícil elección, que debería ser transparente para la población. Eso es lo que los médicos, entidades y especialistas al final de la vida, los cuidados paliativos, están de acuerdo. Según ellos, solo hospitales aislados y la Asociación Brasileña de Medicina Intensiva (Amib) tomaron iniciativas para desarrollar protocolos y recomendaciones.

“Lo que está sucediendo hoy es que cada hospital está creando su protocolo, y luego podemos comenzar a tener una desigualdad entre los servicios, porque no es una política pública. El Ministerio de Salud no creó un protocolo y el Consejo Federal de Medicina no hizo ningún comentario al respecto ”, señala la abogada Luciana Dadalto, doctora en ciencias de la salud, quien ha tratado el tema de la bioética en medicina durante 12 años.

Luciana acusa: «Es necesario dejar claro a la sociedad cuáles serán las premisas adoptadas durante la pandemia».

El abogado recuerda que, a diferencia de Italia y otros países que tuvieron que hacer estas definiciones en medio del caos, Brasil tuvo tiempo para planificar medidas y cuidados antes del avance de los casos de covid-19. Ya se sabía, por ejemplo, que la creación de camas en la UCI difícilmente excedería el ritmo de la pandemia.

Según el Imperial College London , que publicó las cifras previstas para los resultados de la pandemia en todos los países, en un escenario con distancia social de toda la población, Brasil tendrá 831 mil personas que necesitan UCI, mientras que tenemos poco más que 55 mil vacantes. Además, más del 80% de las regiones de salud (grupos de municipios que comparten la misma red) no alcanzaron el parámetro de 1 a 3 camas para 10,000 personas, el mínimo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como se señaló Durante más de un mes, el informe  Brasil ha estado viviendo en un desierto de UCI , de  la Agencia Pública .

«Estamos perdiendo el tiempo y la necesidad de tomar una decisión nos tragará, sin haber logrado estandarizar algunas cosas», se preocupa Luciana.

En capitales como Manaus, la crisis comenzó a principios de abril, cuando la ocupación del total de camas alcanzó el 95%. La cifra de muertos el 21 de abril fue de 193, según un boletín del Departamento de Salud del Estado, y se instalaron cámaras frigoríficas en hospitales de la capital de Amazonas, después de que las fotos en los periódicos mostraran cuerpos junto a pacientes vivos. Tres doctores murieron.

Una situación que ya es excesivamente cruel para los profesionales de la salud, que no deberían ser objeto de más sufrimiento, como dice José Bernardes Sobrinho, presidente del Consejo Regional de Medicina de Amazonas (Cremam): “Es una situación degradante para el médico. Él no tiene ese poder para decidir quién vivirá, quién morirá. Esto no debería suceder «.

NO HAY ESTANDARIZACIÓN DE PROTOCOLOS EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES ATESTADOS DE UCI (FOTO: MARCELLO CASAL JR / AGÊNCIA BRASIL)

Los protocolos de los hospitales y la Asociación de Medicina Intensiva

El  público  ha contactado con el Consejo Federal de Medicina (CFM) y el Ministerio de Salud hace dos semanas y, a pesar de las reiteradas peticiones de responder, no consiguió retorno sobre la existencia de protocolos para guiar a los hospitales en los criterios de prioridad. Lo que tenemos hasta ahora es el documento de la Asociación Brasileña de Medicina de Cuidados Intensivos (Amib), hecho con el objetivo de apoyar a los médicos. Titulado «Principios de detección en situaciones catastróficas y las particularidades de la pandemia de covid-19», el artículo indica los parámetros para la admisión de pacientes a las UCI, según la resolución 2.156 de la CFM, 2016.

La gravedad de la condición clínica actual del paciente y la probabilidad de supervivencia son los puntos principales para definir la prioridad entre los pacientes, según el artículo  (ver detalles a continuación) . Amib también recomienda que las decisiones se coordinen con el director técnico del hospital y las autoridades sanitarias a nivel local, regional o nacional, además de documentarse en la historia clínica de cada paciente. «Los equipos de triaje de cuidados intensivos deben estar compuestos por al menos tres personas, dos médicos y otro profesional de la salud, con experiencia en el cuidado de pacientes críticos, especialmente con disfunción respiratoria». Deben decidir juntos, en base a criterios previamente definidos para priorizar a los pacientes.

La mayor preocupación es evitar decisiones subjetivas, relacionadas con el estado social del paciente, por ejemplo. La edad no puede ser el primer criterio, sino el último, en un posible desempate. “Independientemente de la situación, todos son dignos. No es posible tolerar ninguna forma de discriminación ”, señala el artículo de Amib.

Los criterios de AMIB

Niveles recomendados

– Prioridad 1:  pacientes que necesitan intervención inmediata, con una alta probabilidad de recuperación y sin limitación de recursos curativos (pudiendo recibir todas las intervenciones para salvarse). Ejemplo: una persona con neumonía severa, que necesita ventilación mecánica, sin enfermedades previas o con enfermedades que no limitan la esperanza de vida (asma, hipertensión controlada, diabetes controlada …);

– Prioridad 2:  pacientes que necesitan monitoreo intensivo, con un alto riesgo de necesitar intervención inmediata, y sin ninguna limitación de apoyo;

– Prioridad 3:  pacientes que necesitan intervenciones de soporte vital, pero con una baja probabilidad de recuperación o con alguna limitación terapéutica;

– Prioridad 4:  pacientes con intervención terapéutica limitada, como aquellos con cáncer avanzado, enfermedad cardíaca y pulmonar avanzada; en estos casos, las intervenciones avanzadas pueden ser inútiles y no están indicadas;

– Prioridad 5:  pacientes con enfermedad terminal, sin posibilidad de recuperación.

Estado del paciente

Se evaluará: cuadro clínico actual; presencia de comorbilidades (más de una enfermedad); deterioro irreversible de las funciones cognitivas; y fragilidad.

Protocolos en Minas Gerais

Los hospitales públicos y privados de Belo Horizonte y algunas ciudades de Minas Gerais también han establecido un protocolo conjunto para situaciones extremas. El documento se basa en publicaciones internacionales anteriores que predijeron criterios para atender catástrofes importantes, como terremotos y los bombardeos del World Trade Center en Nueva York.

La idea es salvar la mayor cantidad de vidas y priorizar aquellas que parecen tener mejores condiciones de supervivencia, explica la doctora Maria Aparecida Bicalho, del servicio de geriatría del Hospital das Clínicas de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG), quien participa en la realización de protocolo Los criterios serán reevaluados cada turno de 12 horas. Es un equipo, con un número impar de profesionales, quien decide. “No estamos basados ​​en la edad, sino en la gravedad. Los pacientes con insuficiencia de tres órganos vitales [corazón, pulmón y riñón] tienen una prioridad reducida porque tienen muy pocas posibilidades de recuperación ”, explicó el geriatra. También se observan comorbilidades: «Si tiene un cáncer metastásico, la posibilidad de vivir más de un año es pequeña».

Aparecida aclara que una persona mayor puede tener una esperanza de vida más larga en comparación con una persona joven que tiene enfermedades graves, aunque sus pacientes mayores están preocupados por la posibilidad de no ser atendidos. «La discusión se lleva a cabo aquí para no ser sorprendido, pero es difícil para la población entender esto», dijo.

Consecuencias psicológicas y legales

Un gran número de médicos brasileños de cuidados intensivos que trabajan en el sistema de salud pública, a menudo sobrecargados, ya han tenido que tomar decisiones dictadas por la escasez de recursos. Pero en una situación de pandemia, en la que este sistema estará bajo la máxima presión, la disputa por la ventilación mecánica es casi inevitable. Los respiradores ayudan al cuerpo a obtener oxígeno y liberar dióxido de carbono cuando los pulmones se ven afectados, y su uso puede ser decisivo para el resultado de cada caso. «En este momento, nadie quiere hablar de eso, pero cuando sucede, si se lo tiene que dejar a alguien, es el profesional superior quien tendrá todas las consecuencias», destaca el intensivista Cristiano Augusto Franke, uno de los autores del documento de Amib.

Podríamos estar más preparados, defiende Franke, «promoviendo la discusión [sobre estos criterios] con toda la sociedad, médicos, abogados, bioéticos, filósofos, líderes religiosos …». Sugiere que el debate podría tener lugar en una audiencia pública, en el Congreso Nacional, en el Ministerio Público, en reuniones guiadas por el Ministerio de Salud o por la propia OMS.

A partir de esta conversación más amplia, cada estado, ciudad o región definiría los criterios de acuerdo con sus realidades, en protocolos que se reevaluarán diariamente. “En una ciudad, cuando no hay una UCI en un hospital, la unidad vecina puede recibir al paciente. Es por eso que necesitan considerar los mismos principios de clasificación [en la transferencia] ”, explicó.

Lo que no puede suceder es que un médico decida por sí mismo quién va a la UCI cuando hay una fila para camas. “Esta decisión tiene un gran impacto para las personas que sufrirán las consecuencias y para el médico, desde un punto de vista psicológico y legal. Estos profesionales no se pueden jugar sin apoyo ”, refuerza Franke. Entre los trabajadores de la salud, «hay un sentimiento importante en el aire, de miedo».

La protección no es solo EPP

La abogada Luciana Dadalto advierte que fuera de Brasil ya existen iniciativas legislativas específicas que garantizan la inmunidad civil y criminal a estos trabajadores, para salvaguardar la conducta durante la atención de covid-19. Lo que para ella también es parte de la protección de los médicos, como el EPP, que se usa para prevenir el contagio por coronavirus.

Luciana menciona el estado de Nueva York como un ejemplo a adoptar, ya que aprobó, a fines de marzo, una ley que protege a los profesionales de la salud en decisiones como limitar o suspender el soporte vital artificial o no resucitar al paciente durante el período pandemia «Lo que me resulta más difícil como abogada es lidiar con el sufrimiento de los profesionales», dijo Luciana, quien ha estado recibiendo llamadas de médicos que buscan orientación.

Existen otros dilemas, como lo demuestra un caso que ocurrió en un hospital en el interior de São Paulo. Un paciente diabético de 50 años diagnosticado con covid no quería ser intubado. Los doctores no sabían qué hacer. «Les indiqué que respetaran los deseos del paciente, si se daban cuenta de que no había rastros de depresión, y que notaran el rechazo terapéutico en la historia clínica». Luciana se enteró más tarde de que el paciente finalmente fue convencido de recibir intubación y murió días después.

El documento de Amib también informa que se tendrá en cuenta al paciente. “La atención se ofrece de acuerdo con un consenso establecido entre el equipo y el paciente / familia. Sin embargo, puede haber situaciones en las que la asignación de recursos se vuelve tan escasa o inexistente y esto ya no es posible ”, afirma el texto.

El rechazo terapéutico, independientemente del final de la vida o no, ha sido reconocido en el Código Civil desde 2002, recuerda Luciana. “El problema es que no seguimos esto; en la práctica, los profesionales no son conscientes «.

«Mi temor es que no aprovechemos la oportunidad de tener que hablar sobre estos graves problemas, que son necesarios para un sistema de salud más humano, y que volveremos a archivar el tema de la muerte», dijo el abogado, quien es El mayor especialista en testamentos vitales de Brasil, como se les llama documentos en los que las personas, prediciendo la imposibilidad de manifestarse debido a una enfermedad grave, registran cómo quieren ser atendidas al final de sus vidas. Idealmente, debería redactarse en un notario público, pero en el período actual es suficiente firmarlo y entregarlo a más de una persona de confianza.

EL DOCUMENTO DE AMIB TAMBIÉN INFORMA QUE SE TENDRÁ EN CUENTA AL PACIENTE (FOTO: MÁRIO OLIVEIRA – SEMCOM)

Crecen voluntades vitales

Con la pandemia, el número de personas que buscaron a Luciana para hacer testamentos en vida aumentó en un 800% en las últimas semanas. Esto también puede ayudar a los médicos en situaciones extremas, ya que el profesional podrá evaluar la voluntad del paciente al determinar los procedimientos.

Un movimiento en Internet con el hashtag #meutestamentovital expone algunos de los deseos de muchas personas al final de sus vidas, además de no sentir dolor o falta de aliento: «tener a alguien que pueda escucharme», «estar lúcido», «respetar mi biografía» «,» No hacer tratamientos invasivos si la condición ya se ha definido «,» no quedar solo «,» no ocultarme información «,» no mantener vivo artificialmente «,» escuchar música «y, si es posible,» morir en casa «. Casi todas son solicitudes viables incluso en el contexto de covid.

La doctora Cláudia Inhaiá, de 48 años, ha buscado la voluntad vital que hizo en 2015. “La pandemia trae otra perspectiva, puedo encontrarme en una condición de salud en la que sobreviviría con consecuencias muy importantes, y esto no está de acuerdo con lo que significa dignidad para mí «, dijo. Ser capaz de cuidarse es una vida digna para ella.

En caso de una infección respiratoria grave, el médico prefiere no estar o permanecer intubado durante demasiado tiempo, ya que esto puede comprometer otras funciones. “No puedo tolerar que me mantengan vivo esperando seis meses para ver si voy a estar al frente. Esto es demasiado largo para mí «.

Cuidados paliativos

El derecho a renunciar a los procedimientos o la prioridad médica requerida por la situación no se puede confundir con el abandono. No se puede dejar al paciente sin cuidado si no hay una cama de UCI para él. Aquí es donde entran en juego los cuidados paliativos, un área de la medicina que, aunque está creciendo, es ofrecida por menos del 10% de los hospitales brasileños. El objetivo es reducir el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades crónicas e incurables, especialmente en casos en etapas terminales.

«Lo más importante es la comprensión del equipo, el paciente y la familia de que, incluso para aquellos que no reciben la cama de la UCI, [su ser querido] fue atendido de la mejor manera posible», dice Francine Portela, psicóloga oncológica y paliativa. , que destaca la necesidad de que los miembros de la familia se comuniquen claramente sobre los riesgos y las consecuencias de los procedimientos médicos.

Para estos profesionales, la pandemia también es una oportunidad para expandir la medicina paliativa en el país, para explicar su importancia a la población, que a partir de entonces podría encargarse del monitoreo de los cuidados paliativos y los medicamentos para reducir el dolor, por ejemplo, el uso de la morfina. , uno de los medicamentos más importantes para aliviar el dolor, todavía está restringido en Brasil.

Otra preocupación de los trabajadores de cuidados paliativos es que también hay una falta de medicamentos para aliviar el sufrimiento durante la pandemia: India, responsable de gran parte de la materia prima para la producción, cerró las exportaciones de diversos insumos. «Tenemos que recordar que los medicamentos para el alivio de los síntomas no pueden agotarse», dice Camila Alcântara, geriatra paliativa en HC Belo Horizonte.

Los profesionales del HC de Belo Horizonte produjeron videos y diagramas de flujo para guiar a los médicos en otras áreas sobre los principios paliativos, especialmente el manejo de los síntomas, especialmente entre las personas mayores frágiles. La sedación paliativa es uno de los procedimientos que generalmente genera controversia porque se usa comúnmente poco antes de que la persona muera, pero es importante para aliviar la falta de aliento y el dolor excesivo.

El afecto, la atención y la dignidad de los pacientes son primordiales para los trabajadores de cuidados paliativos, que generalmente también garantizan la presencia de miembros de la familia en situaciones de resultados. Con los riesgos de contagio en la pandemia, algunas comodidades no son posibles, los pacientes están solos en la UCI y los profesionales de la salud tuvieron que reinventarse, sonriendo con los ojos y usando el tono de voz y palabras adecuado para transmitir la bienvenida.

La tecnología también se ha utilizado para conectar a los pacientes, por video y voz, con sus familias. Los trabajadores de cuidados paliativos de la Universidad de São Paulo (USP) hicieron recomendaciones a los profesionales de la salud sobre cómo dar la bienvenida a los pacientes en estas circunstancias, promoviendo visitas virtuales de familiares a las UCI (usando tabletas y otros dispositivos) y dando noticias difíciles durante la pandemia.

Una estrategia que pronto se extendió por todo el mundo fue usar una foto de su cara en el pecho, sobre la ropa blanca de los profesionales, para mostrar quién está detrás de todo ese dispositivo de protección, lo que los hace parecer robots en salas de hospitalización. Se prefieren las fotos con grandes sonrisas porque transmiten el afecto que desean, incluso empaquetadas en PPE.

Extubación

La extubación (extracción del tubo) de los pacientes ingresados ​​en la UCI es un procedimiento que también participa en los tabúes. La recomendación de Amib es que todos los pacientes se incluyan en el plan de detección de vacantes en la UCI, incluidos aquellos que ya están ocupando vacantes por otras enfermedades. Por lo tanto, esto significaría extubar al paciente que puede tener menos posibilidades de supervivencia. Sin embargo, el Consejo Regional de Medicina de Minas Gerais (CRM-MG) fue en contra de estas pautas y emitió en marzo una opinión desfavorable para la extubación. Las entidades de cuidados paliativos publicaron una nota enfatizando que «la extubación paliativa es una opción, en casos muy específicos, que permite la evolución natural de la enfermedad y nunca tiene como objetivo causar la muerte o llevarse a cabo de manera imponente».

«La medicina aún no ha entendido la muerte como un hecho natural y que el papel del médico es cuidar al paciente como sujeto biográfico», dice la abogada Luciana Dadalto.

 

 

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